גליבק: תרופה מונחית-מטרה לטיפול ב- GIST
פרופ' עפר מרימסקי
מנהל היחידה לאונקולוגיה של שלד ורקמה רכה
המרכז הרפואי תל-אביב
Merimsky@zahav.net.il

Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) או בעברית שאת-המשתית של מערכת העיכול (שממ"ע), הינה גידול ממאיר שמקורו בתאים על שם Cajal, הנמצאים באופן טבעי בדופן הקיבה או המעי, ומפקחים על תנועת האיבר.

המחלה מאובחנת בדרך כלל במבוגרים בקבוצת הגיל 55-60, אולם אינה נדירה גם בצעירים בעשור השלישי והרביעי לחיים. מקור השאת הראשוני הוא דופן קיבה ב-60 עד 70% מהחולים, המעי הדק ב- 25 עד 35% מהחולים, ובאתרים אחרים לאורך צינור העיכול בשאר המקרים.

אבחון המחלה על פי תלונות וסימנים, בהתאם למיקום השאת או לאיברים אליהם התפשטה, המביאים את החולה אל הרופא. אמצעי ההדמיה כמו CT או PET-CT (CT מכוון לאזורים בהם מיפוי כל-גופי עם סוכר רדיואקטיבי הנקלט בתאי השאת, ומצביע בכך על פיזור אפשרי שלה) מסייעים בקביעת שלב המחלה ובהחלטה אם לנתח או לנקוט גישה סיסטמית.

קביעת האבחנה מחייבת ביופסיה או בדיקה היסטולוגית של תכשיר ניתוחי. הסיכוי לריפוי מחייב בצוע כריתה רחבה של השאת על ידי מנתח מומחה לנושא, תוך השגת שוליים חופשיים.

שממ"ע במצב בלתי נתיח או מפושט בחלל הבטן או מחוצה לו מהווה מחלה בלתי ניתנת לריפוי על ידי כימותרפיה. שעור התגובה של שממ"ע לאדריאמיצין הוא פחות מ- 5%. תרופות אחרות יעילות אף פחות. תפקיד הקרינה בריפוי המחלה המקומית אינו ברור, ואינו קיים במחלה מפושטת.
תוחלת החיים החציונית של חולים בשממ"ע מפושטת בעידן הכימותרפיה הייתה כ- 20 חודשים.

על פני הקרום העוטף את התא הסרטני בשממ"ע מצוי קולטן המכונה KIT. גירוי חיצוני של הקולטן, באמצעות קשירת מולקולות מסויימות אל הקולטן, מפעילה טירוזין קינאז – אנזים המצוי בקרום התא, והאחראי על הפעלת שרשרת תגובות ביוכימיות חיוניות לפעילות התא ולהתרבותו. בתאי שממ"ע מכיל הקולטן אזורים בעלי מוטציות, הגורמות להפעלת שרשרת התגובות הביוכימיות ללא כל פיקוח, וללא צורך בגירוי החיצוני, ובעקבות כך מתרבה התא ללא כל בקרה, עד כדי התהוות הגידול והתפשטותו באיברי הגוף.

רק בשממ"ע, מבין השאתות כל הממאירות המוצקות, מהווה הטירוזין קינאז מעין צוואר בקבוק הכרחי לפעילות התאית התקינה. חסימה ספציפית של צוואר הבקבוק בתאים הממאירים בשממ"ע, באמצעות גליבק, תרופה חדשנית ומהפכנית, מביאה לפגיעה פטאלית בפעילות התא.

באוגוסט 2002 התפרסמו בעיתון היוקרתי New England Journal of Medicine נתונים אודות יעילות הטיפול בגליבק בחולים עם שממ"ע במצב מפושט בלתי-נתיח או מפושט. 147 חולים חולקו באקראי לשתי קבוצות: האחת טופלה במנון 400 מ"ג גליבק ליום והשניה במינון 600 מ"ג ליום. שעור התגובה הכללי (נסיגה חלקית מרשימה) היה כ- 54% ושעור עצירת המחלה (ללא נסיגה) היה כ- 28%. כלומר, בכ- 80% מהחולים הושגה שליטה על התקדמות המחלה – שעור גבוה לאין ערוך משעור השליטה באמצעות כימותרפיה.

הזמן החציוני עד קבלת התגובה היה 13 שבועות. משך התגובה היה למעלה מ- 46 שבועות. לא היה הבדל בתגובה בין 2 הקבוצות המטופלות. שני יתרונות נוספים של הגליבק על פני כימותרפיה היו מתן פומי בקפסולות ללא כל צורך בעירוי תוך ורידי, ומיעוט יחסי של תופעות לוואי.

תצפית מעניינת היתה השגת תגובה משמעותית בכ- 30% מהחולים שמחלתם החמירה תחת טיפול במינון 400 מ"ג, כאשר עברו לקבל טיפול במינון הגבוה יותר של 600 מ"ג.
המשמעות הקלינית חשובה ביותר: במקרים מסויימים ניתן להתגבר על יציבות המחלה לטיפול במינון הרגיל (400 מ"ג) באמצעות העלאת המינון ל- 600 מ"ג ואפילו ל- 800 מ"ג.

במחקר, שהתפרסם בספטמבר 2004 בעיתון החשוב LANCET, טופלו 946 חולים בגליבק במינון 400 או 800 מ"ג ליום. שעור התגובה היה דומה בשני המינונים ועמד על 5% תגובה שלימה, 47% תגובה חלקית, ו- 32% עצירה בלבד. שעור השליטה על המחלה היה מעל 80%. שעור תופעות הלוואי היה דומה בשתי קבוצות המינון, אם כי מספר המקרים בהם הופחת המינון או הופסק הטיפול לפרק זמן מסויים עד התאוששות המטופל, היה גבוה יותר בקבוצת ה- 800 מ"ג.
לעומת זאת נמצא כי בחולים שטופלו מראש בגליבק במינון 800 מ"ג ליום היה משך השליטה על המחלה ארוך יותר.
הגישה המוצעת על ידי למטופל החדש היא מנון התחלתי של 400 מ"ג ליום, והכפלתו רק במקרה של חוסר תגובה או החמרה תחת המינון הנמוך. בכך משולבים יעילות מוכחת עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי.

חדש!!! קבוצת תמיכה לחולי גיסט
נא לפנות אל פרופ' מרימסקי